Instemmingsformulier
gebruik
en doorgave persoonsgegevens
van
“Het Doesborghsch Schaakgenootschap”
Voornaam: . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .. . . . Voorletters: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tussenvoegsel: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . Achternaam: . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
Adres: . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . Woonplaats : . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Geboortedatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoonnummer (vast en mobiel): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . .
Ondergetekende (indien minderjarig de ouder of voogd),
Indien minderjarig de naam van de ouder of
voogd:
geeft hierbij te kennen, dat hij/zij instemt
met gebruik en doorgave van de persoonsgegevens zoals beschreven in het privacy
statement van de Vereniging
(ter inzage
op de website en speelzaal):
□ ja
Hij/zij stemt in met gebruik van beeldmateriaal
ten behoeve van de website en
social media van de Vereniging:
□ ja
. . . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
(Plaats) (datum)
. . . . . . . . . .. . . . . .
(Handtekening)
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
(DSG, Doesburg, 28-05-2018)